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Der vorliegende Antrag kann zunächst online zur Prüfung eingereicht werden. Für die abschließende Genehmigung benötigen wir den vom Antragsteller unterschriebenen Antrag im Original. Nach der Einreichung des Online-Formulars werden wir uns schnellstmöglich mit Ihnen in Verbindung setzen um die weiteren Schritte zu klären. Reichen Sie keinesfalls Unterlagen per Post ohne ausdrückliche Aufforderung ein.

Antrag auf Kostenübernahme

Erstantrag
Folgeantrag

Datenschutzerklärung, Datenverarbeitung und Entbindung von der Schweigepflicht

Zustimmungen DS, DV und Schweigepflicht

Mir ist bekannt, dass kein Rechtsanspruch auf Gewährung von Leistungen besteht. Ich versichere, dass der Antrag nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgemäß ausgefüllt wurde. Mir ist bekannt, dass wissentlich unrichtige Angaben oder das Verschweigen wichtiger Tatsachen von Hilfeleistungen der Organisation ausschließen bzw. Regressansprüche zur Folge haben, sowie eine Strafverfolgung nach sich ziehen können. Ich verpflichte mich, auf Anforderung ggfs. zusätzlich zur Feststellung der Bedürftigkeit erforderliche Auskünfte zu erteilen und notwendige Belege vorzulegen. Soweit nicht Originale vorgelegt werden, besteht kein Anspruch auf Rückgabe.
Ich willige ein, dass meine Daten an Dritte weitergegeben werden sofern dies für die Bearbeitung des Antrages oder zur Durchführung der beantragten Leistungen nötig ist. Hierzu gehören meine Kontaktdaten sowie die medizinischen Daten meines Tieres. Daten über meine finanzielle oder gesundheitliche Situation werden nicht weitergegeben! Weiterhin willige ich ein, dass die Organisation vom behandelnden Tierarzt alle Daten, die im direkten Zusammenhang mit der Behandlung stehen, erhält. Mir ist bekannt, dass ich die Löschung meiner gespeicherten Daten verlangen kann, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten bestehen. Ich kann jederzeit eine Auskunft über die gespeicherten Daten anfordern.
Mir ist bekannt, dass die Organisation zur Beurteilung meines Antrages die Angaben überprüft, die ich für die Beantragung mache oder die sich aus den von mir eingereichten Unterlagen oder von mir veranlassten Mitteilung ergeben. Die Schweigepflichtentbindung für die Leistungsprüfung bezieht sich auch auf Angehörige von Behörden und Versicherungsunternehmen, bei denen ich Ansprüche aus Sozialleistungen bzw. Versicherungen geltend gemacht habe sowie für Tierärzte und Kliniken, die in die Behandlung des Tieres involviert waren oder sind. Ich ermächtige diese Personen, der Tierhilfe Erfolgreich Umgetopft Hümmerich gemeinnützige UG (haftungsbeschränkt) die erforderlichen Auskünfte zu erteilen.

Antrag auf Kostenübernahme

Persönliche Daten Antragsteller

Tierdaten

Angaben zum Behandler

Tierarzt (bitte Namen und genaue Anschrift angeben)

Leistungsantrag

Ich beantrage für das im Antrag benannte Tier folgende Leistungen:

Medizinische Leistungen

Angaben zur finanziellen Situation

Angaben zu Einnahmen und Vermögen nach §53 Abgabenordnung

Erklärung zur Rückzahlung

Erklärung zur Antragstellung

Einreichung von Unterlagen

Datenschutzerklärung, Datenverarbeitung und Entbindung von der Schweigepflicht